При сборе анамнеза обращается внимание

Актуальность.

В последние годы в хирургии рефрактерной глаукомы животрепещущим является внедрение дренажей, а в качестве антипролиферативного средства для уменьшения процессов рубцевания в области фильтрационной подушечки и улучшения оттока жидкой воды применение антиангиогенных препаратов.

Литературный обзор

Рефрактерная глаукома (рис.1) соединяет воединыжды группу тяжёлых форм глаукомы с трудом поддающихся компенсации классическими способами ограниченного и При сборе анамнеза обращается внимание хирургического исцеления. В группу нездоровых с «рефрактерной глаукомой» (от французского refractaire – невосприимчивый) объединены пациенты с более томными нозологическими формами. Четкого определение термина – рефрактерная глаукома до сего времени нет. К этой категории относят глаукому первичную оперированную, но требующую повторных хирургических вмешательств, неоваскулярную (рис.2) глаукому различного происхождения, прирожденную, юношескую, а так же При сборе анамнеза обращается внимание большая часть видов вторичной глаукомы – посттравматическую, факогенную, глаукому при афакии и артифакии (Еричев В.П., 1998,2001,Бессмертный А.М.,2004,Астахов С.Ю., Астахов Ю.С.,2004,2006, Gridiskina T., 1994, Schote M.S.,2000; Kook M., 2000). Клинически обусловлено предложение отнести к рефрактерной глаукоме и целый ряд других случаев глаукомы, а именно При сборе анамнеза обращается внимание, далековато зашедшую стадию первичной открытоугольной глаукомы, в случаях не фуррора, антиглаукомной операции на парном глазу, либо на глазу с продолжительно предыдущей медикаментозной гипотензивной терапии ( Бессмертный А.М., Еричев В.П., 2004).[1]

рис.1

Основная особенность всех форм рефрактерной глаукомы – особо упрямое клиническое течение заболевания, что проявляется устойчивостью, имунностью к обычным видам терапевтического и хирургического При сборе анамнеза обращается внимание исцеления. Хирургия оказывается нередко не действенной из-за патологически выраженной и резвой фибропластической реакции, что приводит к насыщенному рубцеванию и резвой облитерации вновь сделанных путей оттока внутриглазной воды. В итоге нередко циклических срывов компенсации ВГД происходит резвое понижение зрительных функций прямо до полной их утраты (Еричев В.П. 1998., Корчуганов При сборе анамнеза обращается внимание Е.А., 2001; Астахов С.Ю., Астахов Ю.С, 2004;Shah A.A.,2000; Sields M.В.; Kim J,2003)

рис.2

С целью корректировки лишних репаративных процессов употребляется много разных средств. Классические операции фистулизирующего типа, обычно, наименее эффективны при терминальных глаукомах. Это связано с лишним рубцеванием зоны операционного вмешательства. Лишнее При сборе анамнеза обращается внимание рубцевание может быть меж конъюнктивой, теноновой капсу-лой и эписклерой, а так же в области иссеченной трабекулы и шлемого канала. Определяющую роль в в развитии лишнего рубцевания после антиглаукоматозной операции, в особенности терминальных глауком, принадлежит местным трофическим изменениям соединительной ткани дренажной системы глаза и склеры. Излишняя травматизация тканей в процессе операций При сборе анамнеза обращается внимание может активизировать пролиферацию фибробластов с образованием плоскостного либо ограничивающего рубца (А.П. Нестеров, 1973; В.И. Козлов, --1997; М.В.Shielda,1992.[2,3]

За последние 25-30 лет наметилось несколько главных путей исцеления рефрактерной глаукомы:

1. Применение цитостатиков (5-фторурацил, митомицин-с, проспидин) при обычных фистилизурующих операциях.

2. Дренажная хирургия глауком.

3. Внедрение лазерных циклодеструктивных процедур и фокусирован При сборе анамнеза обращается внимание-ного ультразвука.

4. Внедрение вкладышей и дренажей из полимерных материалов – трубчатые (капиллярные) имплантанты из силиконовой резины разных конструкций: Molteno, Krupin, Baerveldt, Schoket, Ahmed, Алексеев Б.Н.,Кобанов И.Б., гидрогеля – Чеглаков Ю.А., микротрубочек в гидро-гелевом корпусе – Бессмертный А.М., Еричев В.П., костного ксеноколлагена – Анисимова С.И При сборе анамнеза обращается внимание., предложено так же дренирование фронтальной камеры эксплантодренажом из лейкосапфира. В современной офтальмологической литературе возникают сообщения о применение железных дренажей, изготавливаемых из золота - gold shunt, из нержавеющей стали - Ex-PRESS шунт. Золотой мелкие камешки на биологическом уровне инертен, но из за накладности наименее доступен для широкого внедрения в практике[4].

EX-PRESS (рис При сборе анамнеза обращается внимание.3) представляет собой маленькое устройство из нержавеющей стали с узенькой апертурой, которая обеспечивает некое сопротивление току внутриглазной воды. Гипотензивный эффект EX-PRESS достигается методом отведения по нему внутриглазной воды из фронтальной камеры в субконъюнктивальное место, с формированием фильтрационной подушки[5,6].

рис.3

Начало операции припоминает стандартную трабекулэктомию: формируется конъюнктивальный и При сборе анамнеза обращается внимание поверхностный склеральный лоскутки. Дальше в сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы иглой 25 калибра производится парацентез, через который при помощи инжектора (рис.4) в переднюю камеру вводится и устанавливается шунт, фиксируясь своим проксимальным концом на склере. Завершается операция репозицией поверхностного склерального лоскутка к краям ложа и наложением конъюнктивальных швов [7].

рис При сборе анамнеза обращается внимание.4

Недочеты современных эксплантодренажей, ограничивающие их обширное внедрение в медицинской практике[8]:

- Лишнее дренирование,

- Развитее синдрома маленькой фронтальной камеры;

- Дистрофия роговицы при контакте с эндотелием и при нехороший фиксации;

- Прогрессирование катаракты;

- Пролежни конъюнктивы и склеры;

- Нарушение функционирования дренажа.

- Инкапсуляция фильтрационной подушки;

- Поздний эндофтальмит.

Невзирая на обилие профилактических мероприятий, рубцевание фильтрационной подушки наблюдается в 15 - 20 % гипотензивных При сборе анамнеза обращается внимание операций (О.И. Лебедев, 1990; А.П, Нестеров, 1995; В.И. Кобзева, А.И. Колоткова,1990) ведомую роль при всем этом играют процессы эписклерального рубцевания конъюнктивы и теноновой капсулы. Рубцовая ткань препятствует проникновению воды под конъюнктиву, вызывая увеличение внутриглазного давления[9.10] . В итоге обозначенных обстоятельств, тяжело достигнуть нормализации ВГД только При сборе анамнеза обращается внимание только одним способом исцеления, потому для того, что бы управится с заболеванием, недостаточно прибегать только к одному виду исцеления верно избрать сочетание медикаментозной и, по мере надобности, лазерной терапии с разными методиками оперативного вмешательства.

Считается, что процесс лишнего рубцевания тканей глаза в зоне хирургического вмешательства подчинен общебиологическим закономерностям, имеет традиционное При сборе анамнеза обращается внимание стадийное течение и некие особенности, связанные с морфологическим строением глазного яблока, наличием гематоофтальмического барьера и ингибирующим воздействием составляющих камерной воды на рубцевание [11, 12, 13].

Потому что результатом хирургического вмешательства является травматическое повреждение тканей глаза, тут, как и в любом другом органе, развиваются процессы репаративной регенерации, направленные на восстановление утраченных структур. Репарация является При сборе анамнеза обращается внимание базовым механизмом, средством которого осуществляется процесс воспроизводства утраченных вследствие естественной убыли, травмы, хирургического вмешательства тканевых структур [11]. В очаге повреждения развивается раневой процесс, который принято подразделять на стадию травматического воспаления, стадию регенерации, стадию формирования и перестройки (ремоделирование).

Для заживления ран склеры и роговицы свойственна подобная последовательность событий [13]. С первых минут При сборе анамнеза обращается внимание в ране развивается воспаление, основной функцией которого является удаление мертвых клеток и противомикробная защита. Процессы при всем этом ориентированы на отграничение покоробленного участка и предотвращение генерализации воспаления. Травматическое воспаление начинается с периода сосудистых конфигураций, характеризующегося увеличением сосудистой проницаемости и следующим развитием гемостатических реакций [11,14]. Увеличение проницаемости сосудов приводит При сборе анамнеза обращается внимание к выходу белка (основном фибрина) в межтканевое место, замедлению кровотока и передвижения клеток через сосудистую стену в ткани. Первыми клетками-мигрантами являются нейтрофилы, осуществляющие фагоцитоз, выброс лизосомальных ферментов и активных радикалов, участвующих в лизисе покоробленных клеток и макромолекул межклеточного вещества. Миграция нейтрофилов в раневой канал является активным процессом, регулируемым высвобождающимися при повреждении При сборе анамнеза обращается внимание тканевыми факторами, нейротрансмиттерами, внутриклеточным интерлейкином (ИЛ) 1β, которые увеличивают проницаемость сосудистой стены, наращивают активность адгезивных молекул на эндотелии капилляров, стенах стромы и клетках-мигрантах.

Приблизительно через 12 часов в зону раневого процесса начинают мигрировать моноциты, основная часть нейтрофилов гибнет, а моноциты становятся преобладающими клеточными элементами раневого канала [7, 15]. Они участвуют в фрагментации При сборе анамнеза обращается внимание и резорбции коллагеновых волокон, регуляции процессов образования и распада коллагена.

Потом часть моноцитов трансформируется в макрофаги, которые регулируют пролиферативные процессы, активируя клеточное деление фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных клеток, содействуют неоваскуляризации. Эта регуляция осуществляется как гуморальными механизмами (через секрецию макрофагами ИЛ-1β, ИЛ-8,ростовых причин, метаболитов арахидоновой кислоты), так и при При сборе анамнеза обращается внимание конкретном межклеточном контакте [13, 14].

Через некоторое количество дней процесс очищения раны завершается и начинается фактически процесс заживления. Во 2-ой фазе происходит развитие соединительной ткани, а на 4-6 день, когда в ране преобладают фибробласты, эпителизация недостатка. В.В. Серов и А.Б. Шехтер (1981) выделяют несколько шагов созревания соединительной ткани: рост капилляров, миграция При сборе анамнеза обращается внимание и пролиферация фибробластов, смена их функционально-структурных типов при дифференцировке, скопление гликозамингликанов, биосинтез и фибриллогенез коллагена, созревание

Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, фактор некроза опухоли, ИЛ-6 и др.) также вызывают активацию синтеза коллагена кератиноцитами роговицы, участвуют в ремоделировании сформировавшейся фиброзной ткани.

Важным компонентом межуточного вещества соединительной ткани оболочек глаза является коллаген При сборе анамнеза обращается внимание, появляющийся в ране на 5день [17, 13].

3-я фаза заживления ран – это ремоделирование рубца, она накладывается во времени на вторую фазу и начинается с 10-14 денька, когда распад коллагена преобладает над его синтезом.

При окончании воспалительного процесса в тканях глаза на месте очага воспаления пролиферируют клеточки стромы покоробленных структур, в главном фибробласты, которые При сборе анамнеза обращается внимание образуют и неклеточные структуры. В итоге этого формируется соединительнотканный рубец [14].

Стоит отметить , что заживление тканей глаза после антиглауко-матозных операций протекает на фоне местных трофических конфигураций соединительной ткани дренажной зоны и склеры, усугубляющихся с про-грессиированием глаукомы[16, 13, 18],нарушения клеточного и гуморального иммунитета нездоровых глаукомой [19, 16, 13, 20],интенсификации перекисного окисления липидов При сборе анамнеза обращается внимание, продукты которого отменно меняют нрав рубце-вания [16], конфигурации гормонального фона организма и состава внутриглаз-ной воды [13]. Все обилие перечисленных причин определяет тенденцию к лишнему рубцеванию тканей глаза после проведения анти-глаукомных операций, реализующуюся через усиление местной воспали-тельной реакции, и активизации синтеза коллагена [16], в то время как целью При сборе анамнеза обращается внимание хирургического исцеления глаукомы является создание ласкового порозного рубца в области раневого канала.

Выявлены некие предоперационные маркеры риска лишнего рубцевания. Это нарушение антипролиферативного звена иммунитета со понижением концентрации трансформирующего фактора роста 1β в сыворотке крови и/либо слезливой воды, дисбаланс содержания активной и латентной форм цитокина на уровне организм -глаз, также аутоиммунный При сборе анамнеза обращается внимание недостаток, про являющийся отсутствием сывороточных антител к коллагенам I и III типа ДНК [20]. Но проведение схожих исследовательских работ в массовом порядке не представляется вероятным из-за их накладности и трудности

В текущее время принято выделять причины риска лишнего рубцевания, и чем больше их у хворого, тем наименее возможен подходящий При сборе анамнеза обращается внимание финал антиглаукомной операции. Более нередко к факторам риска лишнего рубцевания относят: юный возраст пациента (молодее 50 лет) [21,22,23,24]; предыдущие оперативные вмешательства (антиглаукомная операция, экстракция катаракты) [23,24]; предыдущие лазерные вмешательства (лазерная трабекулопластика, ИАГ лазерная иридэктомия) [24]; послеоперационные отягощения (гифема и др.) [25, 23]; высочайшее начальное ВГД (более 40 мм рт.ст.) [25, 27, 22, 23]; псевдоэксфолиативный синдром [21, 25]; далековато зашедшую стадию глаукомы При сборе анамнеза обращается внимание[21,26, 22,23]; продолжительную гипотензивную терапию в анамнезе и/либо внедрение сразу нескольких препаратов [28,29]; вторичные глаукомы: увеальную, посттравматическую, неоваскулярную [30, 31].

Возможность определения причин риска имеет существенное практическое значение: их наличие у каждого определенного пациента диктует доктору необходимость выбора более хорошей персональной стратегии хирургического вмешательства. В таких случаях лучше внедрение разных приемов и При сборе анамнеза обращается внимание методик, направленных на профилактику рубцевания сформированных путей оттока внутриглазной воды.

Вкупе с тем, считая основной предпосылкой неэффективности антиглаукомных операций лишнее рубцевание, не учитываются способности таких причин, как неверный выбор операций, технические погрешности, состояние собственных путей оттока и нрав структурных конфигураций тканей дренажной зоны и другие, которые заносят свою лепту в количество При сборе анамнеза обращается внимание неэффективных операций.

Поиску оптимальных мер профилактики неэффективности анти-глаукомных операций вследствие лишнего рубцевания посвящено огромное количество работ, связанных с совершенствованием обычных операций и разработкой новых модификаций, касающихся разных шагов хирургического вмешательства.

В области воздействия конкретно на процесс образования соединительной ткани наибольшее признание в медицинской практике получили два При сборе анамнеза обращается внимание продукта: 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин С (ММС). 5-ФУ является аналогом флюорената пиримидина. Механизм его деяния заключается в ингибировании тимидинсинтетазы, что перекрывает синтез ДНК на S-фазе клеточного цикла формирования фибробластов, в целом снижая их пролиферацию. ММС, будучи антинеопластическим антибиотиком, превосходит 5-ФУ в 100-300 раз по собственной супрессивной активности и оказывает подавляющее действие на При сборе анамнеза обращается внимание весь цикл пролиферации фибробластов и синтез коллагена. Гистологически это смотрится в виде нарушения цитоархитектоники тканей, разрушения ядер эпителиальных клеток и смерти фибробластов. Цитостатики употребляются, обычно, интраоперационно в виде аппликаций на склеральное ложе, или в виде глазных инъекций в послеоперационном периоде. 5-ФУ в большинстве случаев применяется субконъюнктивально При сборе анамнеза обращается внимание в послеоперационном периоде. Разовой дозой является 5 мг продукта. Курсовая доза, подтвержденная экспериментально, может доходить до 105 мг. Но дозозависимое повышение осложнений ограничивает курс исцеления 10 инъекциями даже при высочайшем риске рубцевания. Исцеление начинают с первого послеоперационного денька. На более поздних сроках может быть введение цитостатика в область фильтрационной подушки.

Эффективность субконъюнктивального внедрения 5-ФУ в При сборе анамнеза обращается внимание ранешном послеоперационном периоде подтверждается многими исследователями [32, 33]. D. Heuer с соавт. приводит результаты использования 5-ФУ после фистулизирующей хирургии у 80 нездоровых с афакичной глаукомой, с предыдущим плохим оперативным вмешательством и неоваскулярной глаукомой [34], при сроке наблюдения 6 мес. Нормализация офтальмотонуса получена соответственно в 79, 69 и 75% случаев. E. Rockwood с соавт., исследуя схожий контингент При сборе анамнеза обращается внимание нездоровых (155 глаз) в протяжении 3 лет, отметили фуррор в 68-63-63% (по годам наблюдения) при афакичной глаукоме, в 82-75-75% при повторной фистулизирующей хирургии и в 68% случаев – в протяжении всего периода наблюдения в группе с неоваскулярной глаукомой [35].

Отмечен полезный эффект внедрения ограниченного количества (1-2) поочередных подконъюнктивальных инъекций 5-ФУ в течение первых дней после При сборе анамнеза обращается внимание антиглаукомных вмешательств у пациентов с некомпенсированной развитой и далековато зашедшей глаукомой, в том числе оперированных ранее. При всем этом не наблюдалось побочных эффектов исцеления либо осложнений.Практически у всех пациентов удалось достигнуть нормализации офтальмо-тонуса в течение долгого периода времени [27].

В работе D. Marquardt с соавт.[36] 168 нездоровых (177 глаз), подвергшихся При сборе анамнеза обращается внимание трабекулэктомии, были разбиты на две группы. В группе насыщенного ведения (70 глаз) при возникновении канатовидных сосудов и других признаков рубцевания фильтрационной подушки усиливали антивосполительную терапию, производили курс инъекций 5-ФУ, по мере надобности проводили нидлинг фильтрационной подушки с 5-ФУ. На момент последнего осмотра в группе с насыщенным исцелением ВГД без дополнительной гипотензивной терапии При сборе анамнеза обращается внимание было нормализовано в 61,6% против 31,7% в группе с неактивным ведением послеоперационного периода. Пореже 5-ФУ употребляется во время операций в виде аппликаций. Губка, пропитанная веществом 5-ФУ в концентрации 25 либо 50 мг/мл, укладывается над либо под склеральный лоскуток, также субконъюнктивально на 5 мин., после этого удаляется, и поверхности кропотливо промываются физиологическим При сборе анамнеза обращается внимание веществом. Эффективность данной методики (нормализация ВГД без дополнительной гипотензивной терапии), по данным различных создателей, составляет 56-79% [37]. Положительным моментом является понижение риска токсического воздействия продукта на роговицу и цилиарный эпителий. О применении в субконъюнктивальных инъекциях ММС в литературе имеются данные только об экспериментальных исследовательских работах [38]. Токсичность этого продукта ограничивает его применение интраоперационными При сборе анамнеза обращается внимание аппликациями. Турунду, пропитанную 0,02-0,4%веществом ММС, укладывают меж конъюнктивой, теноновой капсулой и склерой на 1-5 мин. Края раны оставляют интактными. Перед выкраиванием склерального лоскутка турунду убирают и кропотливо промывают поверхность физиологическим веществом. Убирают и весь инструмент, имевший контакт с ММС. Верхней границей концентрации раствора ММС считается доза 5 мг/мл, время контакта При сборе анамнеза обращается внимание раствора с тканями – до 5 мин. Также дискутируется вопрос о локализации аппликаций продукта. Некие доктора предпочитают губку с ММС располагать меж конъюнктивой, теноновой оболочкой и склерой, другие советуют ее помещать под склеральный лоскуток [39, 40]. F. Sayyad с соавт. сравнили результаты трабекулэктомии с внедрением ММС под конъюнктивальным либо склеральным лоскутком, также одновременной При сборе анамнеза обращается внимание аппликацией продукта под оба лоскутка и выявили, что всеохватывающее применение более отлично в отношении понижения ВГД [41]. При всем этом различия в количестве осложнений отмечено не было. В целом, удачливость хирургии с применением ММС колеблется от 65,5 до 89% [45, 42].

T. Krupin с соавт. в собственном исследовании выделил две группы нездоровых: 33 трабекулэктомии с внедрением При сборе анамнеза обращается внимание ММС и 30 случаев без ММС [44]. Наблюдение за плодами в течение 18 мес. Позволило сделать создателям последующие выводы: гипотензивная эффективность трабекулэктомии с применениемММС существенно выше такой без цитостатиков. Но следует принимать во внимание частоту и нрав осложнений. В 15% случаев в 1-ой группе наблюдалась гипотоническая макулопатия, а во 2-ой она отсутствовала. В При сборе анамнеза обращается внимание целом, по данным разных создателей, частота появления данного отягощения на фоне низкого давления в послеоперационном периоде колеблется от2,9 до 32,7% [45, 46].

Другим частым осложнением является фистула фильтрационной подушки, которая встречается, по различным данным, в 4,2-36,8% случаев [47, 48].

A. Song с соавт. следили пациентов с эндофтальмитом после фистулизирующей хирургии [47]. Антиметаболиты применяли у При сборе анамнеза обращается внимание 82% из этой группы нездоровых. Нарушения формирования фильтрационной подушки были выявлены в 82% случаев. По причинам выраженной цитотоксичности терапия антиметаболитами сопровождается недостатками эпителия роговицы (до 69% случаев) прямо до развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии [48, 31, 40]. Таким макаром, с одной стороны, внедрение антиметаболитов, непременно, позволяет повысить эффективность хирургического исцеления глаукомы, но, с другой стороны, выраженные сопутствующие отягощения При сборе анамнеза обращается внимание и слабо дозируемый эффект не позволяют обширно использовать цитостатические препараты в ежедневной практике.

Есть сообщения о применении комплекса природных цитокинов в качестве профилактического средства лишнего рубцевания при непроникающей глубочайшей склерэктомии [49]. Активировать выработку собственных цитокинов при антиглаукомных операциях предлагают имплантацией уникальных аллоплантов, которые, как говорят создатели, могут провоцировать регенерацию кровеносных и При сборе анамнеза обращается внимание лимфатических сосудов, интрасклеральная локализация биоматериала содействует сохранению зоны фильтрации, формированию ласкового пористого рубца в зоне антиглаукомной операции и улучшению увеосклерального пути оттока внутриглазной воды. Но эффективность данного способа подвергают сомнению многие окулисты [50]. Известны пробы сделать лучше результаты антиглаукомных операций методом профилактики лишнего рубцевания при помощи внедрения в послеоперационном периоде При сборе анамнеза обращается внимание разных протеолитических ферментов (гиалуронидазы, фибринолизина, коллализина, папаина) в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций. Предназначение ферментных препаратов после формирования путей оттока внутриглазной воды патогенетически обусловлено, потому что подавляет естественный процесс воспаления в зоне вмешательства и, соответственно, препятствует образованию соединительной ткани. Под воздействием протеолитических ферментов замедляется процесс образования При сборе анамнеза обращается внимание соединительной ткани, она «размягчается» и возрастает ее проницаемость для камерной воды. Но из-за необходимости использования огромных объемов дорогостоящих ферментных препаратов это предложение не получило широкого распространения [51, 52]. Введение под конъюнктиву 750 ЕД раствора фибринолизина после микрохирургических антиглаукомных операций дает более выраженный гипотензивный эффект и наращивает отток внутриглазной воды, что разъясняется При сборе анамнеза обращается внимание лизисом фибрина и сгустков крови, блокирующих пути оттока [53]. Оценена эффективность внедрения продукта Лекозим в микрохирургии глауком [51]. Это комбинированный ферментный продукт, состоящий из 4 протеиновых фракций: 10% папаина, 16% лизоцима, 50% химопапаина и 24% протеиназы. Папаин, химопапаин и протеиназа протеолитические ферменты, лизоцим – это энзим с выраженным муколитическим действием, соответствующая особенность которого – разрушение мукополиса ткани. Данный продукт был апробирован При сборе анамнеза обращается внимание в поликлинике у 127 нездоровых с разными формами глауком после трабекулэктомии, трабекулотомии, синусотомии, иридоциклоретракции и комбинированных операций. Продукт применяли в виде инъекций под конъюнктиву в дозе 1 ФИП раз в день, на курс 10 инъекций с 5-14 денька после операции. У ряда нездоровых инъекции были начаты в более поздние сроки. Показанием к При сборе анамнеза обращается внимание предназначению продукта было увеличение ВГД в ранешном послеоперационном периоде (до 1 мес.). Контрольной группе подобных нездоровых (97 пациентов) в послеоперационном периоде проводили пальцевой массаж. В итоге нормализация ВГД была достигнута в 59% случаев (в контрольной группе только в 21% случаев), но 43% пациентов потребовалось назначить медикаментозный режим. У 41% нездоровых (в контрольной группе у При сборе анамнеза обращается внимание 79%), невзирая на проводимое исцеление, нормализации ВГД достигнуть не удалось. Но при всем этом создатель отмечает, что у всех этих нездоровых продукт был назначен в более поздние сроки – с 7-14 денька после операции. Таким макаром, большая терапевтическая эффективность определяется при предназначении протеолитических препаратов в ранешние сроки после операций, так как в это время При сборе анамнеза обращается внимание из операционной раны удаляется фибрин, который служит остовом для предстоящего формирования соединительной ткани. Но данный продукт не получил широкого распространения в медицинской практике при микрохирургии глауком.

Действенным средством воздействия на соединительную ткань является гиалуронидаза. Это фермент, специфичным субстратом которого служит гиалуроновая кислота. Последняя является мукополисахаридом, в состав которого входят При сборе анамнеза обращается внимание ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота. Гиалуроновая кислота обладает высочайшей вязкостью; ее био значение заключается приемущественно в том, что она является цементирующим веществом соединительной ткани. Гиалуронидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина глюкуроновой кислоты и тем уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза содержится в различных тканяхорганизма. Соотно-шением системы «гиалуроновая кислота При сборе анамнеза обращается внимание – гиалуронидаза» в значимой степени регулируется проницаемость тканей. Под воздействием гиалуронидазы гликозаминогликаны теряют свои главные характеристики: вязкость, способность связывать воду, ионы металлов, затрудняется формирование коллагеновых белков в волокнах, возрастает проницаемость тканевых барьеров, облегчается движение воды в межклеточном пространстве, возрастает упругость соединительной ткани, что проявляется в уменьшении отечности ткани, уплощении рубцов, увеличении объема При сборе анамнеза обращается внимание движения суставов, уменьшении контрактур и предупреждении их формирования, уменьшении спаечного процесса. Действие ее обусловливает размягчение рубцов, повышение проницаемости тканей, улучшение критерий подвижности воды в межтканевых местах. При всем этом наилучшие результаты терапии она дает на ранешних стадиях процессов [52]. Гиалуронидазу употребляют в офтальмологии в терапии таких болезней, как При сборе анамнеза обращается внимание гемофтальм (для резвого рассасывания кровоизлияний), кератиты (для более узкого рубцевания пораженных участков роговицы). При всем этом употребляется 0,1% раствор для инстилляции в глаза, также продукт рекомендуется вводить ретробульбарно, под конъюнктиву и под кожу виска [52].

Забугорные создатели отмечают, что внутримышечные инъекции гиалуронидазы приводили к удалению эритроцитов из фронтальной камеры экспериментальных животных. Создатели При сборе анамнеза обращается внимание считают, что вместе с рассасыванием сгустка крови гиалуронидаза наращивает проницаемость трабекулы [54, 55] . Рекомендовано использовать электрофорез с гиалуронидазой в послеоперационном периоде после антиглаукомных операций при перекрытии новообразованных путей оттока жидкой воды в сроки до 1 года после операции (Г.А. Киселев и соав., 1984). Но данных, подтверждающих эффективность этого способа, в литературе нет. Но При сборе анамнеза обращается внимание препараты на базе гиалуронидазы (Лидаза, Alidasa, Hyalasa, Hyalidasa, Hyasa, Hyason, Widasa и др.) в лечении патологических состояний соединительной ткани малоэффективны, потому что при внутримышечном внедрении стремительно инактивируются ингибиторами сыворотки крови.

Антиангиогенная терапия возможно окажется многообещающей в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Ангиогенез является неотъемлемой частью репаративных процессов заживления При сборе анамнеза обращается внимание ран, а при фильтрационных операциях по поводу глаукомы это ненужное явление. В качестве анти-пролиферативного средства для уменьшения рубцевания после трабекулэктомии анти-VEGF терапия была в первый раз предложена J.B. Jonas et al. в 2007 г. Таковой подход был использован создателями у 2 пациентов (с вторичной стероидной глаукомой и с неоваскулярной глаукомой При сборе анамнеза обращается внимание), но приобретенные положительные результаты никак не подтверждали и не отторгали необходимость такового исцеления.M.Y. Kahook et al. у 1-го пациента выполнили прокалывание иглой несостоятельной фильтрационной подушки с введением Ранибизумаба под конъюнктиву и отметили формирование обычной подушки и уменьшение неоваскуляризации.

ЦЕЛИ И Задачки.

Цель работы:

1. Исследование эффективности При сборе анамнеза обращается внимание имплантации Ex-press шунта у нездоровых рефрактерной глаукомой с применением анти-VEGF терапии Ранибизумабом (Луцентис) и без медикаментозной корректировки репаративных процессов.

Задачки:

1. Анализ эффективности гипотензивного эффекта имплантации Ex-press шунта с применением анти-VEGF терапии Ранибизумабом (Луцентис) в хирургии рефрактерной глаукомы.

2. Анализ отягощения при имплантации Ex-press шунта При сборе анамнеза обращается внимание с применением анти-VEGF терапии Ранибизумабом (Луцентис) в ранешном послеоперационном периоде.

3. 3. Анализ далённых результатов после имплантации Ex-press шунта с применением анти-VEGF терапии Ранибизумабом (Луцентис) в хирургии рефрактерной глаукомы и без медикаментозной корректировки репаративных процессов.

.

МАТЕРИАЛ И Способы.

Клинический материал собран из ретроспективного анализа 32 пациентов (33 глаза) с разными формами При сборе анамнеза обращается внимание рефрактерной глаукомы, прооперированных в стационаре ЯРОБ. У 18 глаз была диагностирована открытоугольная глаукома, у 7 глаз - закрытоугольная глаукома, на 3 очах - смешанноугольная глаукома, еще у 3 глаз - вторичная глаукома, и у 2 глаз - прирожденная глаукома. У 16 пациентов ранее в различные сроки (от 1 до 2 лет) были проведены полостные операции, у 4 глаз – неполосные операции.

Всем клиентам При сборе анамнеза обращается внимание выполнена операция имплантации Ex-press шунта.

В 1 группу (контрольная группа) пациентов отнесены глаза на которых оперативное вмешательство выполнено без медикаментозной корректировки репаративных процессов (16 человек), во 2 группе пациентов во время операции примененялся анти-VEGF продукт – Ранибизумаб (Луцентис) (16 человек).

Ход операции с применением анти-VEGF продукта – Ранибизумаб.Выкраивали конъюнктивальный и При сборе анамнеза обращается внимание поверхностный склеральный лоскуток основанием к лимбу, потом иглой 25G делали парацентез в проекции трабекулы, с помощью инжектора в переднюю камеру имплантировали шунт Ex-PRESS, дистальным концом фиксируя его на склере. Турунду пропитанную 0,002-0,4% веществом анти-VEGF продукта - Ранибизумаб укладывают меж коннъюнктивой, теноновой капсулой и склерой на 1-5 минут. Края раны оставляют При сборе анамнеза обращается внимание интактным. Производили репозиию и шовную фиксацию склерального лоскутка, накладывали швы на конъюнктиву. В послеоперационном периоде нездоровые получали антивосполительное исцеление, выписаны из стационара на 6-14 день.

При поступлении хворого в стационар определяются:

- острота зрения

- поле зрения

- измерение ВГД

- дневная тонометрия

- биомикроскопия

- гониоскопия

- электронная лабильность зрительного нерва и порог электронной чувствительности сетчатки.

При сборе анамнеза обращается внимание

-на ранешние признаки начала заболевания;

- учитывается При сборе анамнеза обращается внимание наследный фактор, возраст хворого;

- преждевременное выполненные операции по поводу глаукомы;

- давность заболевания и продолжительность медикаментозной терапии;

- сопутствующие заболевания (склероз, сладкий диабет, гипертоническая болезнь), при которых почаще развивается глаукома.

Непременно устанавливается форма глаукомы: ОУГ, ЗУГ, СМУГ, вторичная, прирожденная. При всем этом в дифференциальной диагностике вместе с анамнестическими данными При сборе анамнеза обращается внимание огромное значение имеет гониоскопия. Оценка ширины УПК делается по Н.Б.Шульпиной. Учитывается степень закрытия угла и нрав пигментации. Биомикроскопия позволяет также найти дистрофические конфигурации, соответствующие для разных форм глаукомы. Учитывается наличие и степень деструкции пигментной каемки зрачка, распыление пигмента, секторообразная атрофия радужки, псевдоэксфолиации, синехии, рубеоз. Определение коэффициента легкости При сборе анамнеза обращается внимание оттока и секреции проводится способом облегченной тонографии по Нестерову.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

-ОУГ, ЗУГ с ВГД некомпенсированным медикаментозными средствами, ранее оперированных (операции непроникающего и проникающего типов, лазерные).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

- ЗУГ.

- Маленькая передняя камера.

В дооперационном и послеоперационном периоде проводилось стандартное офтальмологическое обследование.


pribori-dlya-izmereniya-davleniya.html
pribori-dlya-izmereniya-stepeni-podvizhnosti-vozduha.html
pribori-dlya-opredeleniya-soderzhaniya-zhira-v-moloke.html